SOLICITUD DE INFORMACIÓN PARA AFILIACIÓN

Rut	-
Apellidos
Nombres
Sexo	Masculino            Femenino
Estado Civil	Casado (a) Soltero(a) Viudo (a)
Fecha de Nacimiento	Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Año
Régimen de Salud	Fonasa Isapre Sin Sistema
Domicilio
Comuna
Ciudad
Teléfono
Entidad Pagadora de Pensión	I.N.P. Asociación Chilena de Seguridad Renta Nacional Cía. Seguros de Vida S.A. Cía. Seguros de Vida La Construcción S.A. ING Seguros de Vida S.A. Cia. de Seguros de Vida Corp S.A. BCI Seguros de Vida S.A. CN Life C.S.V. Principal Cia. de Seg. de Vida Chile S.A. Le Mans Desarrollo Cía. de Seg. de Vida S.A. Cía. Seg. de Vida Cruz del Sur Bice Vida Cía. de Seguros S.A. Interamericana Rentas Seguros de Vida S.A. Ohio National C.S.V. Penta Vida Cia. de Seguros de Vida S.A. Cía. de Seguros de Vida Vitalis S.A. Mapfre Com. de Seg. de Vida de Chile S.A. ING A.F.P. Santa Maria S.A. A.F.P. Habitat S.A. A.F.P. Provida S.A. A.F.P. Summa S.A. A.F.P. Cuprum S.A. Planvital A.F.P. Cía. de Seg. Vida Consorcio Nac. Seg. S.A. Cigna Cía. Seg.Vida (Chile)S.A. Cía. de Seg. Vida Chilena Consolidada S.A. Cía. de Seg. Vida Euroamerica S.A. La Interamericana Cía. de Seg. Vida Vida Security C.S.V.. Metlife Chile Seguros de Vida S.A. Cigna Cía. de Seguros Instituto de Seguridad del Trabajador Mutual de Seguridad
Tipo de Pensión	Vejez Anticipada Invalidez Parcial Sobrevivencia Garantía Estatal Renta Temp. Vit. Diferida Renta Vitalicia Retiro Programado Invalidez Definitiva
Monto de Pensión
Cargas Familiares Autorizadas	Si                         No
	Por favor ingrese los números de la imagen
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